国度医保局等六部分展开医保基金守法违规成绩专项整治任务

　　医保发〔2024〕8号

　　国度医保局最高人平易近法院最高人平易近查察院

　　公安部财务部国度卫生安康委对于展开

　　医保基金守法违规成绩专项整治任务的关照

　　各省、自治区、直辖市医保局、高级人平易近法院、人平易近查察院、公安厅（局）、财务厅（局）、卫生安康委，新疆临盆建设兵团医保局，新疆维吾尔自治区高级人平易近法院临盆建设兵团分院，新疆临盆建设兵团人平易近查察院、公安局、财务局、卫生安康委：

　　现将《2024年医保基金守法违规成绩专项整治任务方案》印发给你们，请遵照执行。

　　国度医保局

　　最高人平易近法院

　　最高人平易近查察院

　　公安部

　　财务部

　　国度卫生安康委

2024年4月2日

　　（被动地下）

　　2024年医保基金守法违规成绩专项整治任务方案为贯彻落实党中央、国务院决议计划部署，不时强化医保基金监管，实在保护医保基金平安，国度医保局结合最高人平易近法院、最高人平易近查察院、公安部、财务部、国度卫生安康委在全国范畴展开医保基金守法违规成绩专项整治任务，订定本方案。

　　一、总体要求

　　以习 近平新期间中国特点社会主义思维为指导，全面贯彻落实党的二 十年夜和习 近平总书记对于增强医保基金监管的紧张批示指示精力，针对医保畛域各种守法违规成绩深化展开专项整治，重拳袭击欺诈骗保，触类旁通欠缺长效机制，通过“当下改”和“短暂立”相联合，完成查办一案、警示一片、管理一域，推进医保基金监管高质量倒退迈上新台阶。

　　二、任务重点

　　（一）聚焦虚伪诊疗、虚伪购药、倒卖医保药品等欺诈骗保守法犯法行动，展开严格袭击。

　　（二）聚焦医保基金使用金额年夜、存在异常变动的重点药品耗材，动静监测基金使用环境，重点查处欺诈骗保行动。

　　（三）聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、查看、测验、康复理疗等重点畛域，全面展开自查自纠，继续推动成绩整改。

　　三、职责分工

　　各部分要依职责展开专项整治任务，兼顾监管资本，发扬监管协力，确保整治后果。医保部分担任牵头展开专项整治，查处各种守法违规使用医保基金的行动。人平易近法院担任审理各种欺诈骗保犯法案件，依法惩治医保骗保犯法。查察机关担任依法审查拘捕、审查告状医保骗保犯法案件，并对相关案件操持施行司法监视，联合专项任务必要，需要时出台典型案例指导各地规范办案。公安部分担任严格袭击各种欺诈骗保犯法行动，实时接管、查询拜访医保部分移交的涉嫌犯法线索。财务部分依据职责对医保基金使用治理环境施行监视并协助查验医疗免费电子单子等任务。卫生安康部分担任增强医疗机构监管，规范医药服务及免费计费行动，踊跃处置医保部分移交的波及医疗行动的线索，并对医疗机构和相关职员的违规成绩进行处置。

　　四、任务动作

　　（一）保持宽严相济，依法分类处理。对欺诈骗保等守法犯法行动，一直坚持低压态势，重点袭击在犯法中起组织、支使、唆使等次要作用的幕后组织者、职业骗保人等。对普通守法违规成绩，注重增强协定处置与行政处罚相衔接，继续推动成绩整改。深化展开自查自纠，国度医保局将订定下发骨科、血透、心内、查看、测验、康复理疗等重点畛域成绩清单，各地要督匆匆领导定点医药机构对照展开自查自纠。国度航行查看、省级航行查看、市级穿插查看都要将上述六个畛域作为查看重点，对自查自纠整改不到位或许屡查屡犯的，要依法依规从严处理。

　　（二）保持守正立异，强化数据赋能。总结提升现场查看等传统监管方式，用好查看指南和典型案例，进步监管法治化、规范化、业余化程度。发扬好已验证无效的年夜数据模子的作用，完成常态化筛查。联合医保反欺诈年夜数据监管利用试点任务，增强药品追溯码在医保基金监管中的利用，摸索构建多维度年夜数据模子，筛查阐发深藏数据中的可疑线索，推进年夜数据监管取得突破性停顿。

　　（三）保持部分协同，发扬监管协力。医保部分要继续健全与人平易近法院、查察机关的沟通谈判机制，独特研讨袭击整治欺诈骗保实践疑问成绩，宣布典型案例，强化以案释法。继续健全与查察机关、公安部分的数据共享、线索互移、联查联办机制，同步提升刑事袭击和行政查处效能，推进行政执法与刑事法律双向衔接。结合财务部分查验医疗免费电子单子，协力落实举报奖励轨制。与卫生安康部分树立线索移送机制，对波及的医疗规范成绩等，早年端加年夜监管力度。各部分要增强与纪检监察部分的衔接合营，踊跃移交涉嫌腐 败相关成绩线索。无关部分要把医药畛域腐 败成绩集中整治与专项整治一体谋划、一体部署、一体推动。

　　（四）保持上下联动，用好线索核查。国度层面将持续发扬“指挥棒”作用，把线索核查作为专项整治的紧张抓手，增强稽核激励、督查督导，完成上下联动，同向发力。各地医保部分要高度看重国度医保局下发的可疑数据线索，逐条展开核查，确保线索清仓见底。对危险品级较高但核查进度迟缓的线索要列入省内穿插查看，国度医保局将视环境展开抽查复核。

　　（五）保持标本兼治，健全长效机制。把整治任务与欠缺医保基金监管轨制机制联合起来，深化查找并逐渐解决医保基金监管轨制机制短板和单薄环节，健全防备欺诈骗保长效机制。国度医保局将准备树立基金监管“办法库（教训库）”，总结提炼成绩类型、作案手法、查看途径、年夜数据监管模子等，继续提升基金监管危险辨认和查处才能。摸索将专项整治任务与信誉治理相联合，进一步强化定点医药机构自我治理主体义务，匆匆进医药机构不时欠缺外部治理轨制，盲目规范医药服务行动，合理无效使用医保基金，独特保护医保基金平安。

　　五、任务安顿

　　（一）启动部署。六部分结合召开2024年医保基金守法违规成绩专项整治任务会议，对整治任务进行为员部署。（2024年4月实现）

　　（二）自查自纠。督匆匆定点医药机构对标成绩清单展开排查，全面排查自《医疗保证基金监视使用治理条例》施行以来产生的一切医疗服务行动及医疗服务用度，并立行立改。（2024年5月实现）

　　（三）集中整治。聚焦任务重点，展开结合整治，确保专项整治任务取得实效。（2024年11月实现）

　　（四）总结上报。各省级医保部分要实时梳理专项整治停顿环境，阐发典型案例，增强教训总结并上报专项整治任务环境。（2024年12月实现）

　　六、任务要求

　　各级医疗保证、人平易近法院、查察机关、公安、财务、卫生安康部分要增强组织引导，严守规律规矩，严厉规范执法，忠实履职尽责。要增强鼓吹领导，国度医保局结合各部分兼顾部署鼓吹曝光任务。各级医保部分要树立严重事项上报机制，对查处的严重案件及拟曝光的紧张案例，实时上报国度医保局。要增强舆情监测预警，欠缺应急处理机制，防止造成负面舆情。要树立外部传递机制，加年夜面向定点医药机构的典型案例外部传递力度，强化警示教育和震慑作用。