国度医保局对于展开智能监管改造试点的关照

　　国度医疗保证局办公室对于展开

 

　　智能监管改造试点的关照

 

　　各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团医疗保证局：

 

　　为推动智能监管在各兼顾地域和定点医药机构落地利用，提炼典型教训和做法，做好技术总结推行，进步智能监管任务质效，依据《国度医疗保证局对于进一步深化推动医疗保证基金智能审核和监控任务的关照》（医保发〔2023〕25号），面向兼顾地域和定点医药机构展开智能监管改造试点，现就相关任务安顿关照如下：

 

　　一、任务意义

 

　　通过智能监管改造试点赋能定点医药机构、赋能医保基金监管任务。一方面，推进国度局颁布地下的“两库”在定点医药机构自建事先揭示体系中落地利用，将参与试点的定点医药机构建设成为国度医保局“两库”开辟建设、颁布地下的“实验田”，以及自查自纠的“标杆”。另一方面，推进全国医保体系智能监管子体系利用成效提升，完成监管关隘前移，从泉源上削减使用医保基金守法违规行动产生，推进定点医药机构在事中审核、航行查看等事中过后监管任务中发现成绩显明削减，使“两库”地下、智能监管成为定点医药机构被动合规的无效路径。

 

　　二、报告前提

 

　　一是处所党委当局高度看重医保基金监管任务，为智能监管任务提供需要支持。兼顾地域智能监管利用成效较好。

 

　　二是定点医疗机构、定点批发药店接入医保部分智能监管子体系事先揭示或自建事先揭示体系，利用成效较好。

 

　　三、试点方式

 

　　以智能监管改造试点为抓手，带动智能监管事先揭示、事中审核、过后监管全流程任务质效提升。国度医保局增强对试点地域、试点单元的实地调研、跟踪指导、教训总结，并推行全国。

 

　　四、试点目的

 

　　（一）试点地域。

 

　　1?“两库”建设。

 

　　（1）“两库”细化。省平台全面落地利用国度1?0版“两库”框架系统及其增补“两库”；兼顾地域细化当地化、特点化的规定和常识；合理区分事先揭示、事中审核、过后监管“三道防地”，事先、事中、过后选用规定造成梯次。

 

　　（2）“两库”保护更新。按期保护、动静更新“两库”。

 

　　2?事先揭示。

 

　　（3）事先揭示接入机构数目。事先揭示接入二级以上定点医疗机构数超过50%，并逐年进步。

 

　　（4）事先揭示遵从率。合理当用事先揭示规定，事先揭示在定点医药机构端遵从率坚持在合理程度；不时提升揭示的无效性，防止事先揭示给临床行动形成不用要的烦扰。

 

　　3?事中审核。

 

　　（5）可疑单据检出数目。设置装备摆设充沛的审核和监视查看力气，检出疑点成绩“阳性率”坚持在50%以上。

 

　　（6）“明白违规”拒付。对检出“明白违规”的医保基金结算清单相关医保用度间接拒付。

 

　　（7）审核流程完全。树立健全线上初审、复核、申诉、复审、反应、处置等全审核流程的治理机制，合理设置各环节审核重点、操持时限，对检出“可疑”的医保基金结算清单相关医保用度依照营业流程造成完全闭环，审核进程和审核成果可追溯，规范自在裁量，梗塞审核破绽。

 

　　4?过后监管。

 

　　（8）按期展开过后数据筛查。实现国度局下发疑点数据和线索核实任务；选用合适规定，按期自立展开数据筛查；踊跃摸索展开年夜数据监管利用。

 

　　（9）过后监管流程完全。线下发现的线索疑点，关于可查实到结算清单等单据的，查实到详细结算单据，追回基金并在结算清单上作出标识，造成营业闭环。

 

　　5?场景监控。

 

　　（10）重点畛域、重点职员、重点行动场景监控。搭建场景监控模块，通过接入定点医药机构端硬件设备抓取生物特征、人脸辨认，并与定点医疗机构就医结算信息、定点药店购药信息等进行比对阐发，发现“假病人、假病情、伪钞据”等欺诈骗保行动疑点信息。完成血液透析、康复理疗、精力医院等重点场景的全笼罩，在不影响患者正常就医、不干涉正常诊疗运动、不添加医务职员额定负担环境下，完成近程及时监控。

 

　　6?数据利用和归集。

 

　　（11）数据利用。依照《对于进一步明白市县级医保部分数据利用形式的关照》（医保网信办〔2022〕12号）要求，选择得当当地理论环境的数据利用形式，为基金监管任务必要，提供及时全面使用、阐发当地区医保结算数据的数据利用保证。

 

　　（12）数据归集。将医疗保证智能监管子体系事先、事中、过后营业数据实时、完全、精确归集到国度医疗保证信息平台。事先揭示归集揭示金额、人次、遵从金额、遵从率等数据；事中审核完全归集疑点数据明细及申诉、复核相关流程节点数据；过后追回归集追回金额、结算单据明细，并在结算清单上作出标识，防止二次追回。

 

　　7?任务机制。

 

　　（13）营业职员培育。兼顾地域至多培养2—3名智能审核和监控营业主干。

 

　　（14）任务机制协调顺畅。行政监管、信息化建设、包办机构等相关协同任务机制顺畅。

 

　　（二）试点单元。

 

　　定点医药机构可以通过接入医保部分智能监管子体系、自建事先揭示体系等两种方式展开事先揭示，两种方式也可以并存。

 

　　1?踊跃展开事先揭示。

 

　　（1）接入医保部分体系方式。通过改革3101、3103两个接话柄现与医保部分智能监管子体系的对接，对医药服务行动进行及时揭示，并在向包办机构上传医保基金结算单据行进行预审、预警。

 

　　（2）自建事先揭示体系方式。按期保护更新“两库”，投入一定的职员力气，搜集“两库”信息并及时动静更新，将国度、省级医保部分颁布地下的“两库”保护到自建体系；沉闷使用的规定数目、质量坚持在较高程度。

 

　　2?事先揭示任务流程清晰。

 

　　领导一线医务职员遵从契合临床任务理论的揭示；对特别环境下不克不及遵从的，复杂阐明环境后顺遂进入后续流程，防止影响正常诊疗行动。

 

　　3?合营医保部分任务。

 

　　收到医保部分疑点数据和线索后，捕风捉影反应、申诉，合营医保部分展开审核、核查等任务；用好“两库”展开自查自纠。

 

　　4?踊跃反应。

 

　　实时将事先揭示和事中审核任务中的成绩、需改良的规定反应医保部分，向医保部分提出优化“两库”及任务流程的合理化建议。

 

　　5?取得较好任务成效。

 

　　事先揭示起到了帮忙定点医药机构、医务职员熟识把握医保监管规定，从泉源上削减使用医保基金守法违规行动产生的作用，在事中审核、航行查看等事中过后监管任务中发现成绩显明削减，医务职员对事先揭示广泛认可；能实时统计并向医保部分反应自建事先揭示体系取得的利用后果，尤其是触发规定和遵从金额等环境。

 

　　6?遵纪违法。

 

　　未因欺诈骗保遭到处罚。

 

　　五、任务要求

 

　　请各省级医保局对照“试点目的”，同一向国度医保局报送改造试点地域3个、试点单元10家（此中定点医疗机构8家、定点批发药店2家）。在展开试点单元推选任务中，请普遍向定点医药机构展开发动鼓吹，由定点医药机构被迫报名。请各省级医保局报告时综合思索定点医药机构级别、类型、中中医、综合专科等因素。

 

　　国度医疗保证局办公室 2025年4月23日

 

　　（被动地下）

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